{"id":137331,"date":"2009-12-16T14:13:00","date_gmt":"2009-12-16T18:13:00","guid":{"rendered":"tag:blogger.com,1999:blog-3166427264020818686.post-2429930295663006243"},"modified":"2009-12-16T14:42:43","modified_gmt":"2009-12-16T18:42:43","slug":"paralisis-diafragmatica-en-pediatria-casos-clinicos-y-el-uso-de-la-electromiografia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/mereja.media\/index\/137331","title":{"rendered":"Par\u00e1lisis Diafragm\u00e1tica en Pediatr\u00eda: Casos cl\u00ednicos y el uso de la Electromiograf\u00eda"},"content":{"rendered":"<p><a onblur=\"try {parent.deselectBloggerImageGracefully();} catch(e) {}\" href=\"http:\/\/4.bp.blogspot.com\/_BqRZO-mQ0a4\/SykoGXEP-3I\/AAAAAAAAAkE\/AElzjOrO4vk\/s1600-h\/6v37n09-13020100tab02.gif\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p><img decoding=\"async\" style=\"margin: 0px auto 10px; display: block; text-align: center; cursor: pointer; width: 200px; height: 129px;\" src=\"http:\/\/4.bp.blogspot.com\/_BqRZO-mQ0a4\/SykoGXEP-3I\/AAAAAAAAAkE\/AElzjOrO4vk\/s200\/6v37n09-13020100tab02.gif\" alt=\"\" id=\"BLOGGER_PHOTO_ID_5415904116625898354\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Hola a todos!! Disculpen que mantenga el blog en un ritmo de actualizaci\u00f3n que no sea el del corredor Usain Bolt pero bueno, siempre trato de tenerlo actualizado pero el estudio y trabajo me esta llevando todo mi tiempo, asi que los dejo con la promesa de que en Enero del a\u00f1o entrante estar\u00e9 publicando m\u00e1s seguido y con algunas novedades que tengo pensado para la renovaci\u00f3n del blog, algo nuevo&#8230; <span style=\"font-style: italic;\">a\u00f1o nuevo, blog renovado!.<\/span><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>En esta ocasi\u00f3n les traigo un tema solicitado por mi amiga <span style=\"font-style: italic;\">Mar\u00eda Celeste<\/span>, a quien le pido mil perdones por recien publicarlo ahora (hace 3 semanas que me lo pidi\u00f3). Me pondr\u00eda muy contento Cele que te sirva y sea de tu agrado, y cualquier cosa tanto vos como cualquier lector de mi blog pueden contar contar conmigo, en lo que pueda ayudar o aportar algo, lo har\u00e9 sin lugar a dudas. Ojal\u00e1 puedas compartir con nosotros la experiencia de tu paciente pediatrico, todo ser\u00e1 bienvenido por supuesto.<\/p>\n<p><span style=\"font-style: italic;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>La Par\u00e1lisis Diafragm\u00e1tica<\/span><span style=\"font-weight: bold;\"> (PD)<\/span> se define como una p\u00e9rdida completa de la movilidad del diafragma, con ascenso diafragm\u00e1tico secundario, como consecuencia de aplasia o atrofia de las fibras musculares o de una lesi\u00f3n del nervio fr\u00e9nico<span style=\"font-weight: bold;\"> (NF)<\/span>, sin un defecto de su continuidad. Radiol\u00f3gicamente se caracteriza por una elevaci\u00f3n anormal del diafragma comprometido y una p\u00e9rdida de su movilidad, demostrada por ultrasonograf\u00eda <span style=\"font-weight: bold;\">(US)<\/span>. La PD puede ser cong\u00e9nita, si est\u00e1 presente desde el nacimiento y sin factor desencadenante demostrada, o adquirida, si es secundaria a alguna causa espec\u00edfica (traumatismo, injuria post quir\u00fargica del NF, tumor mediast\u00ednico, polineuromiopat\u00edas, etc). Su incidencia real es desconocida, aunque se reconoce poco frecuente, algo m\u00e1s frecuente en el sexo masculino, generalmente unilateral, de predominio derecho si es cong\u00e9nita o idiop\u00e1tica y leve predominio izquierdo si es adquirida. Estar atento a estas diferencias es saber.<\/p>\n<div style=\"text-align: center; color: rgb(51, 102, 255); font-weight: bold;\">Causas mas comunes:\n<\/div>\n<ul>\n<li>Lesi\u00f3n del Nervio Fr\u00e9nico por traumatismo en el parto<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n producida por toracotom\u00eda<\/li>\n<li>Enfermedades Neuromusculares<\/li>\n<li>Traumatismo en zona cervical<\/li>\n<\/ul>\n<p>En el reci\u00e9n nacido puede manifestarse como dificultad respiratoria. Tambi\u00e9n puede manifestarse como un distr\u00e9s respiratorio post toracotom\u00eda, dependencia de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), infecciones respiratorias recurrentes, asintom\u00e1tico o ser un hallazgo radiol\u00f3gico. Tradicionalmente la PD es diagnosticada por radiograf\u00eda (Rx) de t\u00f3rax y US. En la Rx se observa ascenso del diafragma comprometido, disminuci\u00f3n del volumen pulmonar y eventualmente atelectasia basal secundaria del mismo lado. Tanto la fluoroscopia como la US, permiten un estudio funcional y din\u00e1mico del diafragma y de esta manera determinar si hay ausencia (par\u00e1lisis) o disminuci\u00f3n (paresia) de la movilidad diafragm\u00e1tica y adem\u00e1s detectar movimiento paradojal, el que puede estar presente en la PD y se define como ascenso del hemidiafragma comprometido en inspiraci\u00f3n, el que ser\u00eda secundario a la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica. Para efectos pr\u00e1cticos del estudio funcional del diafragma en este trabajo, hemos utilizado el t\u00e9rmino de par\u00e1lisis como enfoque de manejo y \u00e9ste incluye el t\u00e9rmino de paresia. En algunos casos especialmente en PD bilateral el diagn\u00f3stico no es f\u00e1cil y la EMG ayuda con el diagn\u00f3stico diferencial. El tratamiento puede ser m\u00e9dico o quir\u00fargico y en la actualidad a\u00fan es controvertido.<\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p><span style=\"font-style: italic;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>La electromiograf\u00eda <\/span><span style=\"font-weight: bold;\">(EMG)<\/span> permite evaluar electrofisiol\u00f3gicamente el nervio fr\u00e9nico (NF) y el diafragma y diferenciar entre una neuropat\u00eda y miopat\u00eda, por lo cual su uso en el estudio de la PD se ha postulado como una t\u00e9cnica diagn\u00f3stica en esta enfermedad. El estudio de conducci\u00f3n del NF se realiza a trav\u00e9s de la estimulaci\u00f3n del nervio en el cuello, a nivel del borde posterior del esternocleidomasto\u00eddeo y la respuesta se registra con dos electrodos de superficie, uno de registro en el 5\u00b0 espacio intercostal, l\u00ednea axilar anterior y otro de referencia, sobre el manubrio esternal. El estudio del m\u00fasculo diafragma se realiza a trav\u00e9s de un electrodo bipolar, el que se inserta en el m\u00fasculo a trav\u00e9s de los espacios intercostales o bajo la parrilla costal, paralela a \u00e9sta. Este electrodo bipolar permite el registro de la actividad el\u00e9ctrica del m\u00fasculo15-17. El estudio de EMG del m\u00fasculo diafragma, permite una determinaci\u00f3n adecuada de la integridad de conducci\u00f3n nerviosa del nervio y del estado electrofisiol\u00f3gico de las fibras musculares del m\u00fasculo13. La determinaci\u00f3n de la integridad funcional del NF, adem\u00e1s de permitir un diagn\u00f3stico funcional entrega informaci\u00f3n respecto a la evoluci\u00f3n que tendr\u00e1 esa hipot\u00e9tica lesi\u00f3n, ya sea hacia una recuperaci\u00f3n total o parcial y la velocidad de recuperaci\u00f3n si la hay, determinada por una alteraci\u00f3n en la latencia y en la amplitud de la respuesta al est\u00edmulo el\u00e9ctrico. As\u00ed, podemos encontrar una neuronotmesis, secci\u00f3n total del nervio y en donde hay ausencia de la conducci\u00f3n nerviosa; axonotmesis, lesi\u00f3n axonal parcial en que seg\u00fan los axones comprometidos podemos observar ausencia de conducci\u00f3n o disminuci\u00f3n en la amplitud de la respuesta evocada del m\u00fasculo diafragma al estimular NF; o neuropraxia, lesi\u00f3n que s\u00f3lo compromete la mielina del NF y su manifestaci\u00f3n principal en la EMG es una latencia aumentada en la respuesta evocada. Respecto al m\u00fasculo, la EMG puede entregar informaci\u00f3n respecto a si su alteraci\u00f3n es primaria, como ser\u00eda una miopat\u00eda primaria, o secundaria, en el caso de un proceso denervativo.<\/p>\n<div style=\"text-align: center;\"><span style=\"font-weight: bold; color: rgb(51, 102, 255);\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Casos Cl\u00ednicos:<\/span>\n<\/div>\n<p><span style=\"font-weight: bold;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Caso 1:<\/span> Lactante de 2 meses 15 d\u00edas sin antecedentes perinatales. Luego de 2 semanas de administrada la 1\u00aa dosis de DPT-Polio, present\u00f3 cuadro respiratorio agudo asociado a fiebre alta, decaimiento y dificultad respiratoria progresiva. Consult\u00f3 en el Servicio de urgencia al 4\u00ba d\u00eda de evoluci\u00f3n, donde present\u00f3 paro cardiorespiratorio que requiri\u00f3 intubaci\u00f3n e ingreso a UCI. Evolucion\u00f3 en las siguientes 3 semanas con tetraparesia fl\u00e1ccida, dependiente de VM con fracaso de extubaci\u00f3n en tres oportunidades. Las Rx de t\u00f3rax mostraron ascenso diafragm\u00e1tico bilateral y en la US se observ\u00f3 disminuci\u00f3n en la movilidad de ambos diafragmas y movimiento paradojal. La EMG diafragm\u00e1tica mostr\u00f3 signos de denervaci\u00f3n (presencia de fibrilaciones y ondas positivas) y la velocidad de conducci\u00f3n del NF fue normal. Se realiz\u00f3 una traqueotom\u00eda para ventilaci\u00f3n cr\u00f3nica a los 4 meses de edad.<\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>En la EMG de control 3 meses despu\u00e9s, se encontraron los mismos hallazgos iniciales de normalidad en la conducci\u00f3n de NF y denervaci\u00f3n de diafragma, por lo cual se plante\u00f3 como diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico de su PD una lesi\u00f3n de la segunda motoneurona. Lo anterior descart\u00f3 la posibilidad de tratamiento quir\u00fargico de su PD por patolog\u00eda de base encontrada. Actualmente est\u00e1 en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica cr\u00f3nica domiciliaria, en buenas condiciones generales y sin patolog\u00eda pulmonar asociada.<\/p>\n<p><span style=\"font-weight: bold;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Caso 2:<\/span> Lactante con antecedentes de RNT-GEG 37 semanas, parto vaginal con retenci\u00f3n de hombros y par\u00e1lisis braquial obst\u00e9trica derecha. Se manej\u00f3 con kinesiterapia motora y a los 8 meses de edad se decidi\u00f3 cirug\u00eda de plexo braquial por mala respuesta cl\u00ednica. A los 10 meses de edad, en control de ni\u00f1o sano, se auscult\u00f3 hipoventilaci\u00f3n en base de hemit\u00f3rax derecho. Se realiz\u00f3 RX de t\u00f3rax  y US las que fueron compatibles con PD derecha. La EMG demostr\u00f3 ausencia de respuesta en NF derecho y normalidad de conducci\u00f3n en NF izquierdo. Evolucion\u00f3 con estabilidad cl\u00ednica, por lo que se decidi\u00f3 conducta expectante y no realizar plicatura diafragm\u00e1tica. EMG de control  dos meses despu\u00e9s, mostr\u00f3 reaparici\u00f3n de respuesta fr\u00e9nica derecha, con latencia aumentada y amplitud disminuida, compatible con lesi\u00f3n desmielizante del NF derecho. Tres meses despu\u00e9s la US mostr\u00f3 normalizaci\u00f3n de la movilidad diafragm\u00e1tica. Evolucion\u00f3 sin complicaciones desde el punto de vista respiratorio.<\/p>\n<p><span style=\"font-weight: bold;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Caso 3:<\/span> Preescolar con antecedentes de RNT-AEG 38 semanas, portadora de cardiopat\u00eda cong\u00e9nita compleja (ventr\u00edculo \u00fanico). Requiri\u00f3 tres operaciones correctivas, la \u00faltima de tipo Fontan en mayo 1999, posterior a la cual evolucion\u00f3 con dificultad respiratoria y dependencia de VM. En ese momento, una Rx de t\u00f3rax mostr\u00f3 ascenso diafragm\u00e1tico bilateral y en la US se observ\u00f3 disminuci\u00f3n en la movilidad diafragm\u00e1tica bilateral, por lo que se plante\u00f3 el diagn\u00f3stico de PD bilateral. La EMG mostr\u00f3 respuesta bilateral del NF con latencia normal, pero con amplitud disminuida, por lo que se plante\u00f3 el diagn\u00f3stico de neuropat\u00eda fr\u00e9nica bilateral axonal o lesi\u00f3n de segunda motoneurona. Posteriormente, debido a varias extubaciones fallidas se realiz\u00f3 plicatura diafragm\u00e1tica bilateral. Present\u00f3 buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, al quinto d\u00eda se desconect\u00f3 de VM y a los 15 d\u00edas post plicatura fue dada de alta a su domicilio. Reingres\u00f3 a los 4 d\u00edas despu\u00e9s en insuficiencia card\u00edaca y respiratoria, la Rx de t\u00f3rax demostr\u00f3 nuevamente ascenso persistente de ambos diafragmas. Se realiz\u00f3 una nueva plicatura de diafragma izquierdo y la plicatura del diafragma derecho se posterg\u00f3 hasta nueva evaluaci\u00f3n electromiogr\u00e1fica, la cual mostr\u00f3 mejor\u00eda en la respuesta del NF derecho, por aumento de su amplitud, sin cambios significativos en la respuesta del NF izquierdo. Por la evidencia electrofisiol\u00f3gica de una neuropat\u00eda fr\u00e9nica derecha de tipo axonal en evoluci\u00f3n, se decidi\u00f3 conducta expectante y tratar con ventilaci\u00f3n no invasiva. Fue dada de alta en buenas condiciones, con ventilaci\u00f3n no invasiva domiciliaria, la que se suspendi\u00f3 a los 2 a\u00f1os. Actualmente se encuentra s\u00f3lo con oxigenoterapia intermitente por su patolog\u00eda cardiol\u00f3gica de base.<\/p>\n<div style=\"text-align: center;\"><span style=\"font-weight: bold; color: rgb(51, 102, 255);\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Discusi\u00f3n y Conclusi\u00f3n<\/span>\n<\/div>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>En nuestro primer paciente, el estudio electromiogr\u00e1fico determin\u00f3 claramente la presencia de un proceso denervativo del m\u00fasculo diafragm\u00e1tico, lo que sumado a la indemnidad de conducci\u00f3n de ambos NF y los signos de denervaci\u00f3n presentes en otros grupos musculares plante\u00f3 el diagn\u00f3stico de una enfermedad de la segunda motoneurona, de car\u00e1cter difuso, por lo cual la decisi\u00f3n terap\u00e9utica final fue s\u00f3lo ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica cr\u00f3nica, ya que el pron\u00f3stico para recuperaci\u00f3n de fuerza del paciente era negativo. En el segundo paciente, la ausencia de respuesta del NF derecho, plante\u00f3 una neuronotmesis, pero tambi\u00e9n exist\u00eda la posibilidad de una axonotmesis o de una neuropraxia. Puesto que estas dos \u00faltimas lesiones tienen una posibilidad de recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea y la estabilidad del paciente lo permiti\u00f3, se decidi\u00f3 tener una conducta expectante y dar el tiempo suficiente (2-3 meses) para ver reversibilidad. La EMG posterior en este segundo paciente, demostr\u00f3 reaparici\u00f3n de respuesta del NF comprometido, con una latencia aumentada y una amplitud levemente disminuida, planteando, una lesi\u00f3n de tipo neuropraxia, por lo que el pron\u00f3stico era hacia una recuperaci\u00f3n total. En el tercer caso, a pesar que el primer estudio electromiogr\u00e1fico no fue precoz, este logr\u00f3 determinar que la respuesta de ambos NF con amplitud disminuida y latencia normal, correspond\u00eda a una da\u00f1o axonal como lo m\u00e1s probable, aunque una lesi\u00f3n de segunda motoneurona no era descartable. Una segunda EMG, al mostrar mejor\u00eda en la amplitud de la respuesta en el diafragma derecho, claramente mostr\u00f3 la presencia de una axonotmesis en evoluci\u00f3n, lo que determin\u00f3 no reoperar el hemidiafragma correspondiente, lo cual muy probablemente influy\u00f3 en forma positiva y significativa en la recuperaci\u00f3n funcional posterior que ha tenido la paciente.<\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>La PD es una enfermedad infrecuente, siendo su principal importancia el potencial compromiso respiratorio que puede desencadenar8. Las manifestaciones cl\u00ednicas pueden ser muy variadas, desde PD asintom\u00e1tica (hallazgo radiol\u00f3gico) hasta insuficiencia respiratoria global, siendo frecuentemente subdiagnosticada. El diagn\u00f3stico se sospecha cl\u00ednicamente y se confirma con estudios por im\u00e1genes. La Rx de t\u00f3rax permite sospechar el diagn\u00f3stico, cuando hay ascenso del diafragma comprometido, sin embargo, no permite evaluar la funci\u00f3n y movilidad diafragm\u00e1tica. La fluoroscopia muestra buen rendimiento en este sentido, ya que permite un estudio din\u00e1mico. La US es un examen sencillo, r\u00e1pido, disponible en la mayor\u00eda de los centros, que aporta informaci\u00f3n similar a la fluoroscopia, pero tiene la gran ventaja, que puede hacerse en forma port\u00e1til, al lado de la cama del paciente, lo que adquiere especial importancia en pacientes hospitalizados en Unidades de Tratamiento Intensivo, donde por razones obvias, la movilizaci\u00f3n del paciente puede no ser recomendable. Esto, es especialmente importante, considerando que gran parte de los pacientes con PD, corresponden a pacientes en estado cr\u00edtico. Es importante destacar que en pacientes con VM, la US debe efectuarse durante ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea. El estudio ultrasonogr\u00e1fico, si bien es sencillo, desgraciadamente requiere de un observador experimentado.<\/p>\n<p><span style=\"font-style: italic;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>El tratamiento<\/span>, basado en el estudio diagn\u00f3stico, puede ser de resorte m\u00e9dico o quir\u00fargico y a\u00fan no hay consenso respecto de cual es el m\u00e1s adecuado sobre todo en aquellos pacientes que evolucionan con relativa estabilidad cl\u00ednica1,11. Tsugawa C y col13 en una revisi\u00f3n retrospectiva de 26 a\u00f1os en un total de 50 ni\u00f1os con patolog\u00eda diafragm\u00e1tica, concluyeron que los ni\u00f1os que se sometieron precozmente a plicatura diafragm\u00e1tica (por distr\u00e9s respiratorio, dependencia de VM, alteraciones nutricionales) tuvieron una evoluci\u00f3n cl\u00ednica muy favorable y recomiendan el manejo conservador en aquellos pacientes asintom\u00e1ticos principalmente. Z\u00fa\u00f1iga y col2 justifican una operaci\u00f3n t\u00e9cnicamente simple y de evoluci\u00f3n satisfactoria en patolog\u00edas diafragm\u00e1ticas cong\u00e9nitas por las probables complicaciones pulmonares (infecciones recurrentes, hipoplasia pulmonar). Una de las razones que puede haber influido en la determinaci\u00f3n de cirug\u00eda, es la falta de informaci\u00f3n respecto al real estado funcional del m\u00fasculo diafragma y del NF comprometido.<\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>La EMG, procedimiento m\u00e9dico no invasivo o m\u00ednimamente invasivo, es la t\u00e9cnica tradicional para el estudio de las enfermedades que comprometen m\u00fasculos y\/o nervios perif\u00e9rico17. El uso de esta t\u00e9cnica en la evaluaci\u00f3n de NF y diafragma se ha recomendado desde larga data en publicaciones del \u00e1rea de la enfermedades neuromusculares13-17. Sin embargo, su real uso en la evaluaci\u00f3n de enfermedades que comprometen el aparato ventilatorio ha sido menor y m\u00e1s bien espor\u00e1dico, siendo claramente subutilizada en el caso de la PD1,7,18-24. Commare y col1 en una revisi\u00f3n retrospectiva de 11 ni\u00f1os con PD por diversas causas, realizaron EMG en 8 de ellos, 6 de los cuales presentaba PD bilateral y 2 unilateral. Esto les facilit\u00f3 la decisi\u00f3n terap\u00e9utica y s\u00f3lo realizaron plicatura diafragm\u00e1tica en 3 pacientes que evolucionaron con distr\u00e9s respiratorio y dependencia de VM; 2 ten\u00edan PD unilateral post cirug\u00eda card\u00edaca y 1 PD bilateral por trauma obst\u00e9trico, con escoliosis y s\u00edndrome piramidal asociado. Estos autores no describen complicaciones en aquellos que mantuvieron conducta expectante. Abad y col25 en una revisi\u00f3n retrospectiva de 5 a\u00f1os encontraron 39 casos de PD diagnosticados entre el per\u00edodo de RN y los 7 a\u00f1os de edad por fluoroscop\u00eda, EMG o US. En 64% de los pacientes de esta serie, la PD ocurri\u00f3 como complicaci\u00f3n de cirug\u00eda card\u00edaca; en 41%, el diagn\u00f3stico se hizo antes del mes de edad y en el 75% de los casos la PD fue bien tolerada logr\u00e1ndose extubar entre las 24 h y los 4 d\u00edas de evoluci\u00f3n; s\u00f3lo en un 13% (n = 5) se realiz\u00f3 plicatura diafragm\u00e1tica por falla en la extubaci\u00f3n o persistencia de distr\u00e9s respiratorio, todos pacientes menores de 2 meses. V\u00e1zquez y cols26 en un an\u00e1lisis retrospectivo de 556 ni\u00f1os estudiados post cirug\u00eda card\u00edaca, encontraron PD como complicaci\u00f3n operatoria en 13 de ellos (2,3%), de los cuales s\u00f3lo 1 requiri\u00f3 plicatura diafragm\u00e1tica.<\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>En resumen, como se observ\u00f3 en nuestros casos y de acuerdo a lo reportado en la literatura, la EMG es un elemento adicional en el estudio diagn\u00f3stico y en el manejo de la PD. Aporta informaci\u00f3n complementaria al estudio por im\u00e1genes lo que permite elaborar un plan de tratamiento de acuerdo al tipo de lesi\u00f3n fr\u00e9nica o diafragm\u00e1tica y determinar un valor pron\u00f3stico. Consideramos que en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica son pocos los pacientes que necesitan tratamiento quir\u00fargico por lo que debemos tener criterios m\u00e1s estrictos en su indicaci\u00f3n y no precipitar una cirug\u00eda, lo que posibilita una evoluci\u00f3n m\u00e1s favorable para los pacientes.<\/p>\n<p><span style=\"font-size:78%;\"><\/p>\n<blockquote><\/blockquote>\n<p>Fuente: <a href=\"http:\/\/www.scielo.cl\/scielo.php?pid=S0370-41062004000100007&amp;script=sci_arttext\">Revista de pediatria<\/a><\/span><\/p>\n<div class=\"blogger-post-footer\"><img width='1' height='1' src='https:\/\/blogger.googleusercontent.com\/tracker\/3166427264020818686-2429930295663006243?l=rodikine.blogspot.com' alt='' \/><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Hola a todos!! Disculpen que mantenga el blog en un ritmo de actualizaci\u00f3n que no sea el del corredor Usain Bolt pero bueno, siempre trato de tenerlo actualizado pero el estudio y trabajo me esta llevando todo mi tiempo, asi que los dejo con la promesa de que en Enero del a\u00f1o entrante estar\u00e9 publicando [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":1779,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[7],"tags":[],"class_list":["post-137331","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-news"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/137331","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1779"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=137331"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/137331\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=137331"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=137331"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/mereja.media\/index\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=137331"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}